کنترل عفونت و استریلیزاسیون در مطب دندانپزشکی؛ راهنمای ساده برای دستیاران
بیمار وقتی روی یونیت مینشیند، معمولاً به ابزاری که قرار است وارد دهانش شود فکر نمیکند. اما اعتماد او و ایمنی خود شما به کارهایی وابسته است که پشت صحنه انجام میشود: تمیز کردن، ضدعفونی و استریل ابزار.
انتقال بیماری در مطبهای دندانپزشکی نادر است، اما نادر به معنای غیرممکن نیست. طبق گزارش مرکز کنترل و پیشگیری از بیماریهای آمریکا (CDC)، بین سالهای ۲۰۰۳ تا ۲۰۱۵ چند مورد انتقال ثبت شده است. در بیشتر آنها علت دقیق مشخص نشد، اما خطاهای گزارششده شامل تزریق ناایمن، استریل نکردن هندپیس بین بیماران و کنترل نکردن اتوکلاو با تست اسپور بود. اینها همان مراحل پایهای هستند که رعایتشان سخت نیست، ولی جاافتادنشان هزینهی سنگینی دارد. بخش زیادی از این مراحل هم معمولاً بر عهدهی دستیارهاست.
کنترل عفونت یعنی چه؟
کنترل عفونت یعنی قطع کردن زنجیرهی انتقال میکروبهای بیماریزا (پاتوژنها): از بیمار به بیمار، از بیمار به کادر درمان و برعکس. پایهی همهی کارها «احتیاطهای استاندارد» (Standard Precautions) است؛ یعنی با هر بیمار طوری رفتار کنیم که انگار ممکن است ناقل بیماری باشد، حتی اگر خودش بگوید سالم است.
CDC این احتیاطها را در هفت بخش خلاصه میکند: بهداشت دست، وسایل حفاظت فردی (دستکش، ماسک، عینک)، بهداشت تنفسی و سرفه، ایمنی وسایل تیز، تزریق ایمن، ابزار استریل، و سطوح تمیز و ضدعفونیشده. در ادامه بیشتر روی ابزار و استریل تمرکز داریم، ولی به بقیهی بخشها هم اشاره میکنیم.
تمیز کردن، ضدعفونی و استریل؛ سه کار متفاوت
| اصطلاح | یعنی چه؟ | مثال |
|---|---|---|
| تمیز کردن (Cleaning) | برداشتن خون، بزاق و بقایای مواد از روی ابزار یا سطح | شستن ابزار با دستگاه اولتراسونیک |
| ضدعفونی (Disinfection) | از بین بردن بیشتر میکروبها، نه لزوماً همهی آنها | پاک کردن سطح یونیت با ضدعفونیکننده |
| استریل (Sterilization) | از بین بردن همهی میکروبها، حتی اسپورها (شکل بسیار مقاوم بعضی باکتریها) | اتوکلاو |
خون و بزاق باقیمانده روی ابزار مثل سپر از میکروبها محافظت میکند و ضدعفونی یا استریل را ناقص میکند. برای همین تمیز کردن باید همیشه قبل از آن دو انجام شود.
هر ابزار چه سطحی از استریل میخواهد؟
ابزارها بر اساس خطری که دارند، سه دسته میشوند:
| دسته | ویژگی | مثال | چه باید کرد؟ |
|---|---|---|---|
| بحرانی (Critical) | وارد بافت نرم یا استخوان میشود | اسکیلر، فورسپس، تیغ بیستوری، فرز | حتماً استریل با حرارت |
| نیمهبحرانی (Semicritical) | با مخاط یا پوست آسیبدیده تماس دارد | آینه، کندانسر آمالگام، تری قالبگیری | استریل با حرارت؛ اگر ابزار حرارتپذیر نیست، جایگزین یکبار مصرف یا دستکم ضدعفونی سطح بالا |
| غیربحرانی (Noncritical) | فقط با پوست سالم تماس دارد | مخروط رادیوگرافی، دستهی چراغ | تمیز و ضدعفونی، یا پوشش محافظ |
هندپیسها و متعلقاتشان، مثل توربین، آنگل و میکروموتور، نیمهبحرانی حساب میشوند، ولی باید بین هر بیمار با حرارت استریل شوند. ضدعفونی سطحی کافی نیست، چون داخل آنها هم در حین کار آلوده میشود. اگر هندپیسی را نمیشود با حرارت استریل کرد و دستورالعمل تأییدشدهی بازفرآوری هم ندارد، نباید از آن استفاده کرد.
مسیر ابزار؛ از آلوده تا استریل
- جمعآوری و انتقال ایمن: ابزار آلوده را با دستکش مناسب و داخل ظرف به اتاق استریل ببرید. مسیر کار باید از بخش آلوده به بخش تمیز باشد و این دو فضا از هم جدا باشند.
- شستشو: دستگاه اولتراسونیک یا واشر دیساینفکتور (Washer-Disinfector) هم شستشو را بهتر میکند و هم تماس کارکنان با خون را کم میکند. اگر مجبورید دستی بشویید، از برس دستهبلند و دستکش ضخیم مقاوم به سوراخشدن و مواد شیمیایی استفاده کنید.
- آبکشی، خشک کردن و بازرسی: ابزار را با چشم نگاه کنید و اگر خون یا ذرهای مانده بود، دوباره بشویید.
- بستهبندی: ابزارهای لولادار را باز بگذارید و از کیسه یا پکی استفاده کنید که با روش استریل سازگار باشد. داخل هر بسته یک نشانگر شیمیایی بگذارید و روی آن نام دستگاه، شمارهی سیکل، تاریخ استریل و در صورت لزوم تاریخ انقضا را بنویسید. اگر بعداً مشکلی پیش بیاید، همین برچسب کمک میکند بستههای همان بار را پیدا کنید.
- استریل در اتوکلاو: اتوکلاو با بخار داغ و تحت فشار کار میکند. دمای رایج حدود ۱۲۱ تا ۱۳۴ درجهی سانتیگراد است و زمان لازم بسته به نوع سیکل فرق میکند؛ پس زمان و دمای دقیق را همیشه از دفترچهی دستگاه بردارید. محفظه را هم بیش از حد پر نکنید، چون پر کردن بیش از اندازه از خطاهای رایجی است که میتواند استریل را ناموفق کند.
- نگهداری: ابزار استریل را ترجیحاً در کابینت دردار نگه دارید و پیش از باز کردن هر بسته، سالم بودنش را ببینید. اگر بسته خیس، پاره یا سوراخ بود، محتویاتش باید دوباره تمیز، بستهبندی و استریل شود.
- ثبت: نتیجهی هر سیکل و سرویسهای دستگاه را ثبت کنید. اگر مشکلی پیش بیاید، همین سوابق نشان میدهد کدام ابزارها را باید شناسایی و جمعآوری کرد.
در ضوابط بهداشتی وزارت بهداشت برای مطب و درمانگاه دندانپزشکی، داشتن فور (استریلایزر هوای گرم) یا اتوکلاو برای استریل وسایل الزامی ذکر شده است. اتوکلاو رایجترین انتخاب است.
از کجا بفهمیم واقعاً استریل شده؟
برای اطمینان از عملکرد اتوکلاو باید سه نوع پایش را با هم داشت:
- مکانیکی: نگاه کردن به فشار، دما و زمان روی نمایشگر یا چاپگر دستگاه و ثبت آنها.
- شیمیایی: نوار یا برچسبی که با رسیدن به دما و زمان لازم تغییر رنگ میدهد. اگر رنگ درست تغییر نکرده بود، ابزار را استفاده نکنید.
- بیولوژیک (تست اسپور): معتبرترین روش. اسپورهای بسیار مقاوم را در دستگاه میگذارند تا ببینند از بین میروند یا نه، و باید دستکم هفتهای یک بار انجام شود. نتیجهی آن با انکوباتور داخل مطب معمولاً ۲۴ تا ۴۸ ساعت و با سرویس پستی حدود یک هفته طول میکشد.
نشانگر مکانیکی و شیمیایی تضمین استریل نمیدهند و فقط خطاها و خرابی دستگاه را زود نشان میدهند، پس جای تست اسپور را نمیگیرند.
اگر تست اسپور مثبت شد، دستگاه را از مدار خارج کنید و روش کار را بررسی کنید تا مشخص شود خطای اجرایی (مثل پر کردن بیش از حد محفظه) در کار بوده یا نه. پس از رفع اشکال، دوباره با نشانگرهای بیولوژیک، مکانیکی و شیمیایی تست کنید. اگر نتیجهی تکرار منفی بود و بقیهی نشانگرها طبیعی بودند، دستگاه میتواند برگردد. اگر علتی پیدا نشد یا مشکل ادامه داشت، دستگاه باید کنار بماند تا علت پیدا و برطرف شود، و پیش از برگشت به کار باید در سه سیکل خالی پشت سر هم تست اسپورش منفی شود. ابزارهایی که پس از آخرین تست منفی استریل شدهاند هم تا حد امکان باید دوباره فرآوری شوند.
شش اشتباه رایج
- انجام ندادن شستشو یا شستشوی ناقص ابزار پیش از اتوکلاو
- پر کردن بیش از حد محفظهی اتوکلاو
- اکتفا به اسپری ضدعفونی برای هندپیس
- اعتماد فقط به رنگ نوار شیمیایی و انجام ندادن تست اسپور
- شستن و استفادهی دوباره از دستکش، یا استفادهی دوباره از وسایل یکبار مصرف. دستکش برای هر بیمار باید عوض شود.
- استفاده از بستهی استریل خیس، پاره یا بدون برچسب
فقط ابزار نیست؛ عادتهای روزانه
- دستها: پیش و پس از درمان هر بیمار، قبل از پوشیدن دستکش و بلافاصله بعد از درآوردنش دستها را بشویید. اگر آلودگی دیده میشود با آب و صابون بشویید، وگرنه مادهی ضدعفونیکنندهی الکلی هم کافی است.
- ماسک و عینک: ماسک را بین بیماران و هر وقت خیس شد عوض کنید. در کارهایی که پاشش دارند از عینک دارای محافظ کناری یا شیلد استفاده کنید.
- سطوح: سطوحی مثل دستهی چراغ و کلیدهای یونیت را با پوشش محافظ بپوشانید و بین بیماران عوض کنید، یا با ضدعفونیکنندهی مناسب تمیز کنید. رقت و زمان تماس ماده را طبق برچسب رعایت کنید.
- وسایل تیز: سرپوش سوزن را با دو دست جا نزنید و از روش یکدستی یا نگهدارندهی مخصوص استفاده کنید. فرز را پیش از جدا کردن هندپیس از یونیت بردارید و سوزن و تیغ را در ظرف مقاوم به سوراخشدن نزدیک محل کار بریزید.
- تزریق: سوزن و کارتریج بیحسی فقط برای یک بیمار است و سرنگ کارپول باید بین بیماران با حرارت استریل شود.
- آب یونیت: لولههای آب یونیت میتوانند بیوفیلم (لایهی چسبندهی میکروبی) بسازند، پس نگهداری آنها را طبق دستور سازندهی یونیت انجام دهید. در جراحی هم از سالین یا آب استریل استفاده کنید.
- واکسن هپاتیت B: کارکنان باید واکسینه باشند. CDC توصیه میکند یک تا دو ماه پس از پایان دورهی سهدوزی، سطح آنتیبادی هم بررسی شود.
خود اتوکلاو هم مراقبت میخواهد
اتوکلاو بدون نگهداری درست، استریل مطمئن نمیدهد. سرویس دورهای دستگاه باید طبق دستور سازنده انجام شود و سوابقش نگه داشته شود. بسیاری از دستگاهها بازبینیهای روزانه، هفتگی، ماهانه و سالانه دارند و برنامهی دقیقش در دفترچهی آنها آمده است. اگر دستگاه نشانهی خرابی دارد، مثل نرسیدن به دمای لازم، نشتی یا خطاهای مکرر، قبل از ادامهی کار سراغ تعمیر و سرویس بروید.
چکلیست سریع پایان روز
- همهی بستههای استریل برچسب و تاریخ دارند؟
- نتیجهی مکانیکی و شیمیایی همهی سیکلها ثبت شده؟
- تست اسپور این هفته انجام شده؟
- هندپیسهای استفادهشده استریل شدهاند؟
- سطوح یونیت ضدعفونی و پوششها عوض شده؟
- سوزنها و تیغها در ظرف مخصوص ریخته شده؟
جمعبندی
کنترل عفونت کار یک نفر نیست و یک عادت تیمی است. طبق توصیهی CDC، آموزش کارکنان باید هنگام شروع کار، هنگام تغییر روشها و دستکم سالی یک بار تکرار شود. اگر دستیاران فرق تمیز کردن، ضدعفونی و استریل را بدانند و پایش اتوکلاو را جدی بگیرند، بخش بزرگی از خطرها کم میشود.
منابع: CDC: Summary of Infection Prevention Practices in Dental Settings، CDC: Sterilization and Disinfection، انجمن دندانپزشکان آمریکا (ADA): Infection Control and Sterilization، و ضوابط و دستورالعملهای وزارت بهداشت ایران.